Formulario de Constancia de Recepcion de Asistencia

1 - Nombre completo del beneficiario: Nombre(s) Apellido(s)

2 - Nacionalidad: Seleccione...BolivianaVenezolana

3 - ¿Esta es la primera vez que recibe ayuda? Si  No

4 - Asistencia recibida el dia de hoy Seleccione...AlimentosMedicinasServicio de SaludRopaOtros

5 - Además de usted, ¿cuántos miembros de su familia viven con usted?

6 - Comentarios/necesidades de salud

Nombre del entrevistador: Albert Einstein